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	ご住所
1階　 2階 3階 ４階 1階建て 2階建て 3階建て	階数※1	1階　 2階 3階 ４階 1階建て 2階建て 3階建て
ある　　　　 ない	エレベーター	ある　　　　 ない
ある　　　　 ない	駐車場※2	ある　　　　 ない
5m以内 5〜9m 10〜14m 15m以上	運搬距離	5m以内 5〜9m 10〜14m 15m以上
水平　　　　 坂	道路状況	水平　　　　 坂

※1	アパート・マンションにお住まいの方は｢階｣を、一戸建てにお住まいの方は｢階建て｣を選択
※2	引越しの荷物積み下ろしの際、車を駐車できるスペースがあるか

個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5     個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20     個数 大 0 1 2 3 4 5   中 0 1 2 3 4 5   小 0 1 2 3 4 5 個数 大 0 1 2 3 4 5   小 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5     個数 室内機 0 1 2 3 4 5   室外機 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5     個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5     個数 15型 0 1 2 3 4 5   20型 0 1 2 3 4 5   30型 0 1 2 3 4 5 個数 大 0 1 2 3 4 5   中 0 1 2 3 4 5   小 0 1 2 3 4 5 個数 大 0 1 2 3 4 5   小 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5           個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5     個数 大： 個　　小： 個 ＊数量を半角数字でご入力ください。 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5 個数 0 1 2 3 4 5

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